各種様式ダウンロード

申 込 書(更新・失効再交付講習の受講申込書。)

委 任 状(全ての手続きに必要。必ずご入手ください。氏名の上のフリガナを忘れずに。)


顛末書(てんまつしょ)(免状紛失の方のみ必要。解る範囲でご記入ください。)

身体検査証明書(会場にて受検なさらない方のみ必要。歯科医以外の医師に作成依頼願います。写真(縦4.5cm×横3.5cm)に診察医の割印を必ず押してもらってください。ご本人確認の意味も含まれております。総合病院などで複数の医師の診察を受けた場合は、全医師の割印が必要です。記入ミス等の訂正は修正液(含修正テープ)などで訂正せず、取消線を引きその上に診察した医師の印で訂正印を押して訂正してください。)
ご提出頂いた身体検査証明書に不備があった場合は再作成頂く事がございます。なるべく早目にご準備の上、ご提出願います。


滞在先証明書
(海外在住で住民票を取得出来ない方のみ必要。)



小型船舶操縦免許証再交付申込書
(現在更新期間外で免許証の記載事項の変更・紛失再交付等ご希望の方の申込書。更新講習・失効再交付講習を受講の方は一番上の申 込 書をご入手ください。)



                       

ボート免許(海技免状、小型船舶操縦免許証・旧小型船舶操縦士)の
更新・失効再交付に関するご不明な点は、どうぞお気軽にお問合せ下さい。


 
お預かりしている個人情報(ご連絡先)は更新時期のご案内を差し上げる以外の用途には使用致しません。万が一この利用目的以外の用途に利用せざるを得ない場合は、必ず事前にご本人の同意を得る事をお約束
します。但し個人情報保護法第
16条の規定による例外(法令に基づく場合や、生命・財産保護の場合等)の
場合を除きます。



ヒノマル海事事務所(年中無休)
(ひのまるかいじじむしょ)

 海事代理士:中村 日丸(なかむらひのまる)
 海事代理士:中村亜希子(なかむら あきこ)

 〒164-0003東京都中野区東中野1−17−4
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 FAX:03-3371-6081

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