各種様式ダウンロード(A4の用紙〈裏面無地〉に印刷してください)

委 任 状全ての手続きに必要です。必ずご入手のうえご自身で署名(印刷やゴム印は受付出来ません)ください。日付は用紙作成日をご記入ください。


申 込 書(更新・失効再交付講習の受講申込書)この用紙に印刷されている写真の図はサイズ確認用です。
この用紙には写真を貼らない様にご注意ください。



顛末書(てんまつしょ)免状紛失の方のみ必要。解る範囲でご記入ください。)


身体検査証明書(出来るだけ会場での受検をお勧めします。こちらは会場で受検なさらない方のみ必要。
歯科医以外の医師に作成依頼願います。予め用紙に写真(縦4.5cm×横3.5cm・新免許証用と同じ写真
を貼り左上の申請者記入欄をご記入の上受診ください。
記入ミス等の訂正は修正液や修正テープ等は使用せず、取消線を引いて訂正してください。
ご提出頂いた身体検査証明書に不備があった場合は再作成頂くか、再作成が間に合わない際は会場で
受検頂く事になります。
会場で受検なさらない場合は余裕を持ってご準備のうえ、他の必要書類と一緒に早目にご提出願います。



滞在先証明書
現在海外在住で住民票を取得出来ない方のみ必要。




小型船舶操縦免許証再交付申込書
(現在更新期間外で免許証の記載事項の変更・紛失再交付等のみ
ご希望の方の申込書)
更新講習・失効再交付講習
を受講の方はこちらではなく申 込 書をご入手ください。この書式は不要です。




                       

ボート免許(海技免状、小型船舶操縦免許証・旧小型船舶操縦士)の
更新・失効再交付に関するご不明な点は、どうぞお気軽にお問合せ下さい。


お預かりしている個人情報(ご連絡先)は更新時期のご案内を差し上げる以外の用途には使用致しません。万が一この利用目的以外の
用途に利用せざるを得ない場合は、必ず事前にご本人の同意を得る事をお約束します。但し個人情報保護法第
16条の規定による例外
(法令に基づく場合や、生命・財産保護の場合等)の場合を除きます。
特にご希望がある場合は事前にその旨詳細をご一報ください。可能な限り対処致します。



ヒノマル海事事務所(ひのまるかいじじむしょ)
 
〒164-0003東京都中野区東中野1−17−4
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